1. 氏名 （ふりがな） 2. 生年月日 西暦---19201921192219231924192519261927192819291930193119321933193419351936193719381939194019411942194319441945194619471948194919501951195219531954195519561957195819591960196119621963196419651966196719681969197019711972197319741975197619771978197919801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005200620072008200920102011201220132014年 ---123456789101112月 ---12345678910111213141516171819202122232425262728293031日 3. 住所 4. 電話番号 5. メールアドレス 6. SNS等での名前（ハンドル）任意ですが、岡あいと交流のある方は書いていただけると助かります。 ７・８・９は、通院・服薬中の方のみ記入してください。 7. 現在通院中の医療機関名 8. 疾患名（例：うつ病） 9. 上記の疾患になったのはいつからですか（大まかで結構です。例：５年前から） 10. お悩みやお困りごとなど、セッションで話したいことを簡単に書いてください（例：不眠、食欲がないこと） 11. そのほか、伝えたいことがあれば自由に書いてください ご入力いただき、ありがとうございました。 個人情報の取り扱いには細心の注意を払い、守秘義務を厳守いたします。 Facebooktwitter
